A gestão da utilização é uma parte importante do sistema de saúde e pode ter um impacto significativo nos cuidados e resultados dos pacientes. Neste guia abrangente, vamos explorar a definição de gestão da utilização, o papel que desempenha nos cuidados de saúde, as várias técnicas, ferramentas, estratégias e melhores práticas de gestão da utilização, bem como os benefícios e riscos associados.
A gestão da utilização (UM) é um sistema de revisão médica, coordenação de cuidados, e contenção de custos utilizado por organizações de cuidados geridos, empregadores, e outros pagadores para assegurar que os serviços de cuidados de saúde certos são prestados ao paciente certo, no momento certo e no local certo. Ajuda a assegurar que os serviços de cuidados de saúde são medicamente apropriados, rentáveis e prestados no local mais adequado.
A UM ajuda a assegurar que os serviços de cuidados de saúde sejam medicamente necessários e adequados, rentáveis e prestados no contexto mais apropriado. Ajuda também a reduzir os custos dos cuidados de saúde, melhorar a qualidade e segurança dos cuidados de saúde, e assegurar que os recursos de cuidados de saúde sejam utilizados eficientemente.
O processo UM envolve tipicamente a revisão de informação clínica, fazendo uma determinação sobre a necessidade médica de um serviço ou procedimento, e autorizando ou negando o serviço solicitado. Este processo pode ser feito antes ou depois de o serviço ser prestado.
As ferramentas utilizadas na UM variam consoante a organização, mas normalmente incluem directrizes clínicas, ferramentas de apoio à decisão, e ferramentas de avaliação da população. Estas ferramentas ajudam a assegurar que as decisões médicas se baseiem em medicina baseada em provas, melhores práticas e directrizes clínicas.
Os principais benefícios da UM incluem a melhoria dos cuidados e resultados dos pacientes, a redução dos custos dos cuidados de saúde, e a melhoria da qualidade e segurança dos cuidados de saúde. A UM também ajuda a assegurar que os serviços de saúde são medicamente apropriados, rentáveis e prestados no ambiente mais apropriado.
As estratégias utilizadas na UM variam dependendo da organização, mas normalmente incluem a pré-autorização, revisão concorrente, revisão retrospectiva, e gestão de casos. Estas estratégias ajudam a assegurar que os serviços de saúde são medicamente apropriados e rentáveis.
A UM é tipicamente implementada através da utilização de directrizes clínicas baseadas em evidências e ferramentas de apoio à decisão. Também envolve a colaboração entre planos de saúde, prestadores, e outras partes interessadas.
Os riscos associados à UM incluem o potencial de diagnóstico incorrecto, tratamento incorrecto, e a utilização indevida ou excessiva de serviços médicos. A implementação adequada de protocolos e processos de UM pode ajudar a mitigar estes riscos.
As melhores práticas para a UM incluem a utilização de directrizes clínicas baseadas em evidências, ferramentas de apoio à decisão, e ferramentas de avaliação da população; assegurar a colaboração entre planos de saúde, provedores, e outras partes interessadas; e implementar protocolos e processos para assegurar a precisão e consistência dos cuidados.
A gestão da utilização é uma parte importante do sistema de saúde e pode ter um impacto significativo nos cuidados e resultados dos pacientes. Este guia abrangente explorou a definição de gestão da utilização, o papel que desempenha nos cuidados de saúde, as várias técnicas, ferramentas, estratégias e melhores práticas de gestão da utilização, bem como os benefícios e riscos associados. Ao implementar e seguir correctamente estas directrizes, os prestadores de cuidados de saúde podem assegurar que os seus pacientes recebam a mais alta qualidade de cuidados, minimizando ao mesmo tempo os custos.
As três actividades no âmbito do processo de revisão da utilização são:
1. Revisão dos registos médicos do paciente para determinar se os cuidados prestados são clinicamente necessários
2. Revisão da cobertura do seguro do paciente para determinar se os cuidados a serem prestados estão cobertos
3. Contactar o médico de cuidados primários do paciente para obter aprovação para os cuidados prestados
Existem dois objectivos principais de gestão da utilização: assegurar que os serviços de cuidados de saúde são utilizados de forma apropriada e promover cuidados rentáveis. Os programas de gestão da utilização ajudam a alcançar estes objectivos através da avaliação da adequação dos serviços de saúde propostos ou solicitados, fazendo recomendações sobre as opções de cuidados mais eficazes e eficientes, e trabalhando com prestadores e pacientes para assegurar que os cuidados são prestados de uma forma segura e eficaz.
Revisão da utilização é o processo de avaliar se um funcionário está ou não a utilizar o seu tempo e recursos de forma eficaz. Isto pode ser feito através de revisões de desempenho regulares, ou através da realização de revisões especiais quando existem preocupações sobre a produtividade de um funcionário. A revisão da utilização pode ajudar a identificar áreas onde um funcionário possa necessitar de formação ou apoio adicional, e pode também ajudar a identificar quando um funcionário pode ser mais adequado para um papel diferente dentro da empresa.